..... tarihinde iş kazası geçirdim, yaralanarak malûl kaldım. Tarafıma iş kazası sigortasından gelir tahsis edildi. Kurumunuzun ..... tarih ve ... sayılı yazısı ile söz konusu iş kazasında % 20 kusurlu olduğumdan bahisle .... TL'nin ödenmesini talep etmektesiniz. Bahsi geçen kazada, kabul anlamına gelmemekle birlikte tarafıma atfedilen % 20 kusur bağışlanmaz kusur değildir. Bu nedenle, talep edilen borcun iptaline karar verilmesini, arz ve talep etmekteyim.
gibi bir dilekçe yazabilirsiniz.